淮南市医保零碎采纳多维考核行为对全市协定医药机构举办明察明察暗访-医疗保障

推荐人: 来源: 时间: 2019-5-24 16:50 阅读:
 字体大时间:2019-5-24来源: cdldbz社保

近日,淮南市医保系统根据省医保局和市委、市政府切实维护医保基金安全工作精神及《淮南市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的通知》要求,创新医保基金质控监管方式,采取多维稽核行动(即多角度、破时空),对全市协议医药机构进行明察暗访。

市医保局领导班子多次研讨,对全市进行划片分区,成立8个行动小组。对每个小组人员搭配都进行了周密安排,确保稽核小组人员优化组合,便于解决稽核过程中遇到的各种问题。同时,对全市医疗机构进行分级排序,同一级别的进行比较分析,测算住院率和次均费用;医药机构区分连锁店和个体经营,同一规模的进行比较分析;测算一定期间刷卡报销比。稽核中,聚焦易发问题指向,对过度用药、过度检查、过度治疗行为;重复收费、多记账行为;开具虚假病历、伪造或变造就诊记录、挂床住院、分解住院等方式骗取、套取医保资金的行为重点稽核。

本次稽核实行白天为主、夜查弥补、不分时段的多维稽核形式。稽查人员通过数据账目核对、走进病房核实住院信息、翻阅病历查看病情记录等形式,确保淮南市打击欺诈骗保维护基金安全攻坚战取得实质性成果。

据了解,本次稽核共对255家协议定点医药机构开展了稽查工作,其中,协议定点医疗机构109家(含夜查医疗机构14家),协议定点药店146家。查处违规的医疗机构12家,拒付医疗总费用620余万元;暂停7家协议医疗机构部分科室结算服务;查处违规的协议药店14家,暂停药店医保结算7家;取消协议医药机构3家,全市共有26家医药机构涉及处罚。

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